발급 절차
외래
- 접수 (원무과) — 본인 확인 및 구비서류 확인
- 제증명 발급 처리 — 필요 시 의료진 상담
- 제증명 사본 발급 비용 수납
- 제증명 사본 수령
입원
- 신청 — 퇴원 하루 전 주치의/간호사에게 신청서 제출
- 퇴원 수납/사본 수령 — 원무과 퇴원 수납 시 수령
서류발급 구비서류 안내
환자의 의무기록은 의료법 제21조 2항에 의거하여 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 내주는 등 내용을 확인하게 하여서는 아니 되나, 의료법 제21조 3항, 의료법 시행규칙 제13조 3항(기록열람 등의 요건)을 충족할 경우에만 서류 발급이 가능합니다.
환자의 동의를 받을 수 있는 경우
| 신청인 | 대상 | 구비서류 |
|---|---|---|
| 환자 본인 (만 17세 이상) | 본인 | 본인 신분증 |
| 환자 본인 (만 17세 미만) | 의사능력이 있을 시 발급 가능 | 본인 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록등초본 |
| 환자의 친족 | 배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속 | 환자 본인의 신분증 사본 · 신청자의 신분증 또는 사본 · 환자가 자필 서명한 동의서 · 환자와의 친족관계 증명서류(가족관계증명서 또는 주민등록등본) |
| 친족이 아닌 경우 | 형제, 자매, 보험회사 직원 및 기타 대리인 (환자 본인이 복대리인 선임에 동의한 경우 발급 가능) | 환자 본인의 신분증 사본 · 신청자의 신분증 또는 사본 · 환자가 자필 서명한 동의서 · 환자가 자필 서명한 위임장 |
서식 다운로드
- 환자 동의서: MS 워드 · HWP · PDF
- 위임장: MS 워드 · HWP · PDF
환자의 동의를 받을 수 없는 경우
| 신청인 | 대상 | 구비서류 |
|---|---|---|
| 환자의 친족 | 배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속 | 신청자의 신분증 또는 사본 · 가족관계증명서 또는 친족확인가능서류 · 환자의 동의를 받을 수 없다는 증빙서류 |
| 친족이 아닌 경우 | 형제, 자매, 보험회사 및 대리인 (친족의 대리인 가능) | 신청자의 신분증 또는 사본 · 환자의 법정대리인이 자필 서명한 위임장 · 환자의 법정대리인이 자필 서명한 동의서 · 법정대리인 관계 증명서류 · 친족의 대리인일 경우 친족과 대리인 간의 위임장 및 대리인의 신분증 사본 · 환자의 동의를 받을 수 없다는 증빙서류 |
- 사망 환자: 사망진단서, 가족관계증명서(사망 표기), 제적등본
- 자필서명 불가: 환자가 자필서명을 할 수 없음을 확인하는 의사진단서
- 행방불명: 주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 등의 서류
- 의사무능력자: 법원의 금치산선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서
구비서류 주의사항
- 진단서의 경우 진료기록부 등 다른 서류와 달리 환자의 의식이 있는 경우 대리인 위임/발급이 불가합니다. (환자 본인만 발급 가능)
- 신분증: 주민등록증, 여권, 운전면허증, 그 밖의 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증만 해당됩니다.
- 만 17세 미만(주민등록증 미발급) 환자 본인 신청 시 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본 등으로 반드시 본인 확인 후 발급합니다. (단, 14세 미만은 법정대리인이 작성)
- 친족관계증명서는 환자 본인과의 관계가 반드시 명시된 것이어야 하므로 건강보험증은 인정되지 않습니다.
- 동의서에는 동의 내용, 날짜, 범위가 명확히 기재되어야 하며, 반드시 환자 본인의 자필 서명이 들어가야 합니다. (도장, 지장은 안 됨)
- 의료법 시행규칙 제18조 1에 의거 각종 증명서의 보존기간은 3년으로, 보존기간이 경과한 증명서는 발급 신청을 할 수 없습니다.
제증명 수수료
제증명 수수료는 비급여 항목입니다. 자세한 금액은 1층 원무과 또는 대표전화 02) 6925-1111 로 문의해 주세요.